2017年7月25日，市政府出台《大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》（以下简称《办法》）（庆政规【2017】5号）。《办法》分为七章五十二条，《办法》对城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）政策进行了明确，自2018年1月1日起，在全市范围内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点机构管理和基金管理的“六统一”。现对《办法》的主要内容解读如下。
一、城乡居民医保的参保范围是什么？
（一）具有我市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；
（二）取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民；
（三）具有我市中小学校（包括职业高中、中专、技校）学籍且未在原籍参加基本医疗保险的在校学生；
（四）驻我市各类全日制普通高等院校在校大学生。
二、城乡居民医保的2018年度个人缴费标准是多少？
2018年成年居民高档和低档个人缴费标准分别为420元和210元；未成年居民个人缴费标准为210元，大学生按照未成年居民的个人缴费标准执行和享受待遇。另外，针对困难群众还有相关参保资助政策，对特困人员参保给予全额资助，对其他特殊群体参保给予定额资助，具体资助标准由相关主管部门及各县（区）人民政府确定。
三、城乡居民医保缴费期如何规定？
（一）城镇社区和乡镇、村屯的缴费期
1、个人缴费实行年预缴费制度，原则上每年的10月至12月为缴费期，预收下年度个人参保费用；因外出务工等特殊原因无法及时缴费的农村居民，个人参保缴费时间可延长至2月15日，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。
2、在3月1日之后参保缴费的城乡居民，按照当年城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和各级财政补助）一次性缴纳医疗保险费，两个月（缴费当月视同为一个整月）后享受所缴费档次对应的医疗保险待遇。待遇享受期为参保缴费两个月后次月1日至12月31日。
3、新生儿（0-28天）在28天以内参保缴费的，按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，待遇享受期为出生日至出生当年12月31日。出生超过28天参保缴费的，按本条第一款、第二款规定执行。
（二）中小学校缴费期
中小学生每年9月预缴下年度个人参保费用，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。
（三）高等院校缴费期
大学生参保实行按学制一次性缴费，享受医保待遇时间为入学月份至毕业月份，入学当年已在我市参加城乡居民医保，入学后在本市连续参保的，毕业后继续享受医保待遇至当年的12月31日。。
四、城乡居民个人参保缴费有何规定？
城乡居民原则上以家庭或学校为单位办理参保缴费手续。乡镇参保缴费工作由村委会以户为单位收取个人缴费，统一办理年度参保缴费手续。在校学生可以在9月份开学时由学校统一办理参保缴费手续。其他人员到辖区社区居委会或指定地点办理参保缴费手续。
城乡居民个人缴费标准按照享受待遇高低分为两档，市区原城镇居民原则上选择高档缴费，农村居民可按户自愿选择其中一个档次缴费。缴费档次选择后，一个缴费年度内不得变更。
五、城乡居民如何办理参保缴费？
（一）参保缴费办理地点
1、市区城镇居民在社区办理参保缴费；
2、让胡路区、红岗区、龙凤区、大同区农村居民在乡镇或村屯办理参保缴费。
（二）办理时需提供的材料
本市户籍的，提供户口本（首页、家庭全部成员）、身份证原件及复印件1份；非本市户籍的，提供居住证原件及复印件1份。近期白底2寸免冠照片2张。
六、城乡居民医保政府财政补助的筹集？
1、2018年城乡居民医保各级财政补助标准，按照国家规定的补助总额，扣除中央、省级补助后由地方财政按比例承担，同时建立城乡居民医保基金缺口分担机制。
2、市、县（区）财政部门要按照医保经办机构提供的本级政府应承担的补助资金和缺口补助资金额度（含使用调剂金时的本级政府承担部分）安排预算和拨付资金。各县的补助资金和缺口补助资金由各县自行承担，市、区的补助资金和缺口补助资金由市、区各承担50%。市、县（区）的补助资金和缺口补助资金按照参保人数（含辖区城乡户籍人数及办理居住证的外来人口人数）确定。
3、大学生参加城乡居民医保所需政府补助资金，扣除中央财政补助后，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。
七、市级风险调剂金如何建立？
建立城乡居民医保市级风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县城乡居民医保基金中筹集，筹集比例为上年度统筹基金收入的2.5%，当风险调剂金规模达到上年度统筹基金收入的5%时不再筹集，风险调剂金结余规模低于上年统筹基金收入的5%时继续筹集。原城镇居民医保市级风险调剂金从2018年1月1日起，并入城乡居民医保市级风险调剂金统一管理。风险调剂金的其他管理按照城镇基本医疗保险市级风险调剂金管理有关规定执行。
八、城乡居民可以享受哪些医疗保险待遇？
参加城乡居民医保的群众，可以享受门诊统筹、住院统筹、大病保险待遇、门诊慢性病待遇及门诊特殊治疗待遇。
（一） 门诊统筹待遇
参保人员在我市定点的县（区）级及县区级以下公立医疗卫生机构和村卫生室可以享受门诊统筹待遇。门诊统筹医疗费用报销比例为70%，年度最高支付限额为100元。市、县不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额可继续使用，直至清零。
（二） 住院统筹待遇
参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，每次住院按照医院级别设置不同起付标准，起付标准以下由个人支付；超过起付标准的由统筹基金按比例支付。具体标准和比例见下表：
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医疗机构 |
起付 标准（元） |
报销比例 |
转诊转院报销比例 |
统筹基金年度最高支付限额 |
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未成年居民 （%） |
成年居民（%） |
四县到市级 定点就医 |
市外定点就医 |
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低档 |
高档 |
有转诊 手续 |
无转诊 手续 |
有转诊手读 |
无转诊手续 |
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|
到市外指定医院就医 |
到市外非指定医院就医 |
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乡镇卫生院 社区卫生务中心 |
100 |
90 |
90 |
90 |
15万元 （包括门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊治疗、住院统筹） |
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|
市内一级医院 |
200 |
85 |
75 |
80 |
按左侧市内政策核销 |
自付10%后，按左侧市内政策核销 |
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|
市内二级医院 |
400 |
80 |
70 |
75 |
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|
市内三级医院 |
700 |
80 |
55 |
60 |
||||||
|
省内医院 （转诊） |
1000 |
60 |
45 |
50 |
按左侧政策核销 |
自付10%后，按左侧转诊政策核销 |
自付20%后，按左侧转诊政策核销 |
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|
省外医院 （转诊） |
1500 |
60 |
45 |
50 |
按左侧政策核销 |
自付10%后，按左侧转诊政策核销 |
自付20%后，按左侧转诊政策核销 |
|||
（三） 门诊慢性病和门诊特殊治疗待遇
1、参保人员按规定参加体检，符合认定标准的可享受门诊慢性病补助待遇。门诊慢性病补助在定点医疗机构范围实行，参保人员发生的门诊慢性病费用，起付标准为300元，按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%；未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。具体管理办法由市人社部门另行制定。
2、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等门诊特殊治疗的管理和待遇支付办法，由市人社部门参照住院管理另行制定。
（四）大病保险待遇
参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过全市上年度农村居民年人均可支配收入的，由城乡居民大病保险基金按规定支付。具体办法由市人社部门按照国家、省有关规定制定，并建立与筹资标准相适应的待遇调整机制。
（五）生育医疗费用报销待遇
参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，发生的政策范围内医疗费用按照普通疾病住院的相关政策报销。
九、困难群众在医保方面有哪些政策？
文件要求加大对特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员等困难群众医保扶贫的倾斜力度，具体政策按照省、市相关文件执行。
十、参保人员使用乙类药品、项目、服务设施的个人自负情况？
统筹基金支付乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施、可单独收费的一次性医疗材料费用时，先由个人自负一定比例后，按照统筹基金支付比例报销。
（一）按低档标准缴费的成年居民个人自负比例：
1、乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施费用个人自负比例为20%；
2、可单独收费的一次性医疗材料费用个人自负比例：单价超过100元不足500元的，个人自负比例为20%；单价500元以上（含500元）不足1000元的，个人自负比例为30%；单价在1000元（含1000元）以上的，个人自负比例为45%。
（二）未成年居民和按高档标准缴费的成年居民个人自负比例：
1、乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施个人自负比例为15%；
2、可单独收费的一次性医疗材料费用个人自负比例：单价超过100元不足500元的，个人自负比例为15%；单价500元以上（含500元）不足1000元的，个人自负比例为20%；单价在1000元（含1000元）以上的，个人自负比例为30%。
十一、哪些费用不属于城乡居民医保基金支付范围？
（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
（二）因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用；
（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；
（四）在境外就医购药发生的医疗费用；
（五）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等，各种减肥、增胖、增高项目，各种保健用品、保健药品，各种医疗鉴定等发生的医疗费用；
（六）应当由第三人负担的医疗费用。
十二、如何对城乡居民医保基金进行监督管理？
1、基金的管理。城乡居民医保基金管理要严格执行国家统一的财务制度、会计制度，基金纳入财政专户，专户储存、独立核算、专款专用，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出，不得用于工作经费等支出。各级财政部门应加大对医保经办机构的经费保障力度，按规定应由政府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等，不在城乡居民医保基金中支付。
2、基金的监督。全市各级基金监督部门应加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用、骗取、套取基金等行为。加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，定期向社会公布基金收支使用情况。积极接受人大、政协等社会各界的监督。建立公示举报制度，充分发挥群众的监督作用。各级人社、财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。要加大对违反基金政策的查处力度，对蓄意进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处追究责任，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。
解读单位：大庆市人力资源和社会保障局
原文地址：https://www.daqing.gov.cn/daqing/xxgkyfzwj/201707/c05_75170.shtml